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淺談「憂鬱心理位置」(Depressive Position) (一)
前國軍北投醫院精神科主治醫師 蔡孟岳
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專欄緣起
轉眼間來英國留學已經八個月了，就讀的一年碩士課程(精神分析理論研究)也已經接近尾聲，回想這幾個月來，囫圇吞棗地唸了好幾百篇精神分析相關的論文，一邊頭痛要如何準備期末考試，一邊也回想到底讀了這麼多的文章有什麼心得。自從佛洛伊德在1895年出版Studies On Hysteria以來，精神分析也已經有一百多年的歷史，從早期的發展多在維也納(佛洛伊德的出生地)、布達佩斯、柏林等歐陸都會，克萊恩(Melanie Klein)在就在Jones邀請下由1925年起在英國講學，並且最終由柏林搬到倫敦，因而深深的影響了英國當地的分析理論及思想。由於二次世界大戰德國納粹對猶太人的敵意(許多早期精神分析師為猶太人包括佛洛伊德、克萊恩等)，歐陸的猶太裔分析師也漸漸外移，英國漸漸成為許多外來精神分析師群聚之地，包括佛洛伊德本人也在1938年與女兒安娜搬到倫敦，有趣的是精神分析的開山鼻祖到了英國其部分理論與克萊恩相異，反而變成「外來思想」，佛洛伊德在倫敦去世之後，兩派的支持者以及其他所謂獨立學派的學者在二次大戰及之後的數年開始辯論其理論的差異。這使得在英國的精神分析發展成為派別林立但是又和平共存，數十年來刺激了更多樣化的發展，成為精神分析理論(尤其是客體關係)發展的重鎮。在課堂上的討論中，同學已及老師們更是熱衷於常常討論以及比較佛洛依德派與克萊恩派(以及其他)理論以及其間差異。談到克萊恩對精神分析理論的貢獻，憂鬱心理位置(depressive position)無疑是後人最常引用的觀念之一，所以我將由此開始分享在倫敦唸書的心得。
另外，在林玉華教授等翻譯下，所有已出版的克萊恩的經典論文的中譯本都已經在臺灣出版，所以大家將可以透過直接閱讀來了解克萊恩的思想與理論，如果對於筆者所述有誤或是不同意之處也歡迎透過協會與我反應。讀精神分析理論最有趣的地方就是讀者常有自己的「誤讀」，但是在了解澄清誤會之中往往會有對理論本身或自我了解意外驚喜的發現。
最後，克萊恩的個人背景並非醫師或是博士教授，但是她成為分析師後對臨床觀察的敏銳，以及根據自己臨床經驗對於現有理論中不能解釋很好的地方進行原創的思考，因而成為可說是佛洛伊德之後最重要的思想家之一，提醒大家其實精神分析理論並不是只屬於精英才能了解，臨床工作的經驗觀察以及思考，以及投入相關閱讀，相較於所屬社會階層或職業團體來得更是重要。
蔡孟岳 醫師
民國96年5月27日 |
梅蘭妮．克萊恩(Melanie Klein, 1882-1960)無疑是精神分析史上繼佛洛伊德後，對精神分析理論最具貢獻的領導人物之ㄧ，其主要貢獻在於對於兒童精神分析技巧與理論，對於幼兒的心理狀態的觀察及探討，試圖證實佛洛伊德對於人早期心理發展的推測，但是在過程中也發現若干與佛洛伊德的想法有些出入，例如伊底帕斯情結以及超我形成開始的時間的提前等，漸漸從討論驅力為主古典精神分析理論分離，並且擴展佛洛伊德理論中較未被其探討之客體關係(object- relation)部分，成為之後客體關係理論學派的濫觴。
雖然克萊恩一直堅持自己是傳統佛洛伊德學派(Freudian)學者，藉由其理論中對於生與死之本能等驅力理論的強調並且對於結構理論(超我-自我-本我, 1920, Freud)的認同，但是她的理論中對早期(幼兒)客體關係的強調以及敘述已與佛洛伊德有明顯差異。她並逐漸發展出獨特的分析技巧，例如：遊戲技術(play technique)、小孩的遊戲等於成人之自由聯想、詮釋焦點在潛意識焦慮、以及成人分析中對負向移情的重視，移情為潛意識幻想(unconscious phantasy)的此地此時表現等。
克萊恩在1935年發表的「躁鬱狀態的心理起源」一文中，首度提出了憂鬱心理位置(depressive position)的觀念，以及許多創新的觀念，例如兩種早期焦慮(妄想焦慮、憂鬱焦慮)、部份客體及完整客體的觀念、躁狂性防衛(manic defense)等等，並且在1940年的「哀悼與躁鬱狀態的關聯」一文中談到造成憂鬱心理位置的起源以及對之後成人心理之影響。克萊恩1946年在「一些類精神分裂機制的評論」中提出妄想分裂心理位置(paranoid-schizoid position)之後，此兩心理位置成為克萊恩理論對於精神分析理論的重要貢獻之一。
為何要叫做心理位置？
克萊恩在許多兒童分析個案之後認為兒童的心理發展並非能被非常清楚的劃分為不同的時期(stage)，並且一直向前進展(progression)，而是彼此有許多重疊、會前後進展/退行的變動，位了區別自己的發展觀點因而使用心理位置(position)此詞。另外，ㄧ個心理位置具有獨特之(1)焦慮、(2)防衛、(3)客體關係、(4)本能衝動(impulse)。
憂鬱心理位置的表現
憂鬱心理位置之前：部分客體(part-object)到完整客體(whole object)
嬰兒剛出生時，由於知覺運動以及心理功能上的限制，對於外在人物只能具有局部、「零件」式的了解，例如哺乳時只能了解到乳房的存在、被父母照顧逗弄時，只能了解到其手或臉部的存在，或是依嬰兒之本能需求是否被滿足，而被經驗為「好的」、或「壞的」客體，例如可以滿足嬰兒溫飽需求的乳房為好客體。此時嬰兒對於外界客體的認知只能停留在一個分裂、局部的層次，不能自行拼湊出一個整合、整體的客體觀念，「部分客體」即在描述此狀態。畢昂(Bion, 1959)對部份客體有進一步的描述：「部份客體關係不只是指解剖構造的層次，更是包含其功能的層次，不是指乳房而是指哺乳、被毒害、愛、恨。」(註一)所以部份客體一開始常是被經驗為一情感客體，指其功能性而非其物質存在。
部份客體對於嬰兒來說，似乎被經驗為自己的延伸，視為自己的一部分，例如嬰兒主觀感受為在其一有饑餓感時，一哭乳房就自動出現，嬰兒開始吸奶，這好像是把乳房吃進嬰兒之內(內射introjection機制)，在覺得自己溫飽需求被乳房滿足時，透過投射（projection）的機制(可以想像為把內在的客體排泄出去)，把此滿足、好的特質歸於客體，此時乳房就變成了好的部分客體；如果乳房並未出現或滿足其需求(例如母親沒有及時趕到或是乳汁不夠)，即被經驗為壞的部分客體。好似母親的乳房的特質是完全由自己來決定，呼之即來喚之即去(嬰兒的全能性, omnipotence)，嬰兒不能了解部分客體並非自己的一部份，實際上是分離、獨立存在並且不受其全能操控。嬰兒除了以投射來決定部分客體的好壞特質之外，同時也用內射來保存好客體在其內在世界以及自我的穩定性，例如嬰兒在母親不在並且不餓時，可以藉此內在好客體 (以一種幻覺的型式) 來「感受」好乳房的陪伴。
嬰兒在約四到六個月大時，開始可以把母親視為(視覺以及心理上)一個完整的個體，開始了解到那對乳房、手、臉，好的及壞的部分客體原來都是同一個母親！這個完整的客體觀念即為整體客體。嬰兒現在面對的這個有好有壞的完整客，充滿矛盾的感受，而這完整客體的出現也同時意味著先前受嬰兒全能控制的好客體的永遠離去，嬰兒則第一次經驗到失去好客體的失落，因而進入了憂鬱心理位置。因為完整客體不再是完全好的，嬰兒開始為此其所愛之完整客體(loved object)的生存感到擔心害怕，這過程讓嬰兒經驗到憂鬱性焦慮(depressive anxiety)。
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